Modèle de lettre de demande d'indemnisation à la suite d'une infraction à envoyer par La Poste

Prénom Nom (vous) Adresse Code Postal Ville
	Prénom Nom (destinataire) Adresse Code Postal Ville   Le 09/12/2024

OBJET : Demande d'indemnisation à la suite d'une infraction


Monsieur le Secrétaire de la Commission d'indemnisation des victimes d'infractions, 

J'ai l'honneur de porter à votre connaissance les faits suivants :
Le [date], à [lieu de l'infraction], j'ai été victime de [décrire les circonstances en détail].

Cet accident/agression a entraîné [décrire la nature des blessures, l'incapacité qui en est résulté). 

Ensuite, j'ai subi les préjudices suivants : [...]

J'ai donc saisi [tribunal/ organisme chargé du dédomagement]. 
Hélas, je n'ai pu obtenir aucun dédomagement [donner les raisons/ bien qu'ayant obtenu..., j'estime ce dédomagement pour le moins insuffisant). 
Telles sont les raisons pour lesquelles je vous demande une indémnité d'un montant de [...] € au titre de victime d'infraction. 

Signature