Modèle de lettre de demande à bénéficier de la protection universelle maladie (PUMA) à envoyer par La Poste

Prénom Nom (vous) Adresse Code Postal Ville
	Prénom Nom (destinataire) Adresse Code Postal Ville   Le 09/12/2024

OBJET : Demande à bénéficier de la protection universelle maladie
N°S.S.: [précisez le numéro si vous en aviez un, ou celui de l'assuré auquel vous étiez rattaché]

Madame, Monsieur,

Actuellement, je ne suis protégé(e) par aucun régime de sécurité sociale à titre personnel, car je suis sans emploi/je viens de divorcer/je ne suis plus ayant droit de Monsieur/Madame/de mes parents [précisez le nom complet de l'/des assuré(s).] depuis le [précisez depuis quand vous êtes sans couverture sociale]. 

Aussi, je réside en France depuis toujours et conformément aux articles R.111-2 et R.111-3, je vous demande d'ouvrir mes droits à la protection universelle maladie à compter de la réception de ma requête.
(ou bien)
En effet, je réside en France de manière stable depuis le [précisez la date d'arrivée] 
Aussi, en application de l'article L.160-1 de la loi sur la sécurité sociale, je vous demande de bien vouloir m'ouvrir mes droits à la protection universelle maladie. 

Vous trouverez, en pièces jointes, les documents attestant de ma résidence accompagnés du formulaire Cerfa n°15763*02 et des pièces demandées.

Je vous souhaite bonne réception du présent dossier et je vous remercie par avance de l'attention que vous y porterez.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Signature] 





P.J. : copie carte CNI/passeport (ou)
copie titre séjour/documents de séjour
copie dernier avis d'impôt sur les revenus (ou)
copie justificatif de domicile de moins de 6 mois