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Prénom Nom (vous) Adresse Code Postal Ville |
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CPAM Adresse Code Postal Ville Le 09/12/2024 |
OBJET : Demande de reconnaissance de maladie professionnelle
Madame, Monsieur,
Je vous fais part de ma demande de reconnaissance de maladie professionnelle.
Je suis (poste occupé) et je souffre de (précisez la maladie), en raison de (précisez la cause).
Vous trouverez ci-joint les 4 premiers volets du formulaire cerfa Nr XXXXXXXX, l’attestation de salaire de mon employeur, ainsi que les deux premiers volets du certificat médical de mon médecin. J’ajoute que la date de la première constatation médicale de la maladie est (date).
Je me tiens à votre disposition pour tout autre renseignement nécessaire à l’instruction de mon dossier.
Vous remerciant par avance de l’attention que vous porterez à ma demande, veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.
Modèle de lettre de demande de reconnaissance de maladie professionnelle à la CPAM, à envoyer à la sécurité sociale.
Vous êtes tombé malade à cause de votre travail et vous souhaitez faire reconnaître votre maladie en tant que maladie d'origine professionnelle auprès de la CPAM. Vous pouvez envoyer une lettre à la CPAM pour faire une demande de reconnaissance de maladie professionnelle.
Vous devez faire votre déclaration de maladie professionnelle 15 jours après la cessation de votre travail. Vous pouvez aussi faire votre demande 2 ans après les dates suivantes : à la date de l'arrêt du travail lié à la maladie, à la date de cessation du paiement de vos indemnités pour maladie, ou à la date de l’inscription de votre maladie aux tableaux des maladies professionnelles.
Complétez dans la lettre, les informations relatives à votre maladie (nature, causes...) et au poste que vous occupez.
Joignez à votre lettre les volets du formulaire cerfa adéquat, les deux premiers volets du certificat médical de votre médecin et complétez la date à laquelle a eu lieu la première constatation médicale.
Envoyez votre lettre à la CPAM dont vous dépendez. Vous trouverez l'adresse nécessaire ici:
Annuaire des CPAM
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