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Prénom Nom (vous) Adresse Code Postal Ville |
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Prénom Nom (destinataire) Adresse Code Postal Ville Le 18/06/2025 |
Madame, Monsieur L'Officier du Ministère Public,
Je vous adresse la présente lettre recommandée en réponse à l'amende forfaitaire délictuelle n°[Précisez la référence de l'avis reçu à votre domicile], relative à une infraction relevée le [Précisez la date] par dispositif automatique à [Précisez le lieu] / établie le [Précisez la date] par un agent verbalisateur/un gendarme/un policier via un procès verbal électronique.
Aussi, je souhaite contester cette infraction par courrier pour les raisons suivantes : [Précisez suivant la situation : car je n'étais pas le conducteur du véhicule ce jour-là et au moment des faits relatés/car mon véhicule m'a été volé/car il y a une erreur sur la plaque d'immatriculation/car je peux prouver erreur technique/car je peux prouvée que je suis assuré.e/car je n'ai pas signé le PVe lors du constat du délit que je trouve non fondé.
ou
J'ai refusé de signer le procès verbal électronique car [Précisez par exemple si cela est votre cas : je contestais le délit et je n'aurais pas dû recevoir l'avis AFD au motif que je n'ai pas commis le délit qui m'est reproché/car j'estime ne pas avoir commis de délit d'installation illicite sur le terrain d'autrui/ car je conteste la qualité des faits qui me sont reprochés].
Aussi, je vous précise qu'une consignation pour contestation de la somme de [Précisez le montant consigné] depuis l'ANTAI et que par ce courrier, je réitère ma protestation contre cet avis de contravention.
Vous trouverez ci-joint le formulaire de requête en exonération complété, ainsi que les pièces justificatives nécessaires à l’examen de ma contestation.
Je vous remercie par avance de bien vouloir réétudier mon dossier.
Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.
[Signature]
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