Modèle de mise en demeure impayé pour orthophoniste à envoyer par La Poste

Prénom Nom (vous) Adresse Code Postal Ville
	Prénom Nom (destinataire) Adresse Code Postal Ville   Le 14/12/2024

OBJET : Mise en demeure de payer vos séances d'orthophonie avant procédure
 
(Madame, Monsieur),

Après, et malgré plusieurs relances restées sans réponse de votre part, vous me restez toujours redevable d'un montant de (montant) euro au motif des soins d'orthophonie effectués dans mon cabinet (précisez ici possible la date et le nombre des séances d'orthophonie effectuées au seins de votre cabinet, et qui restent non payées).

Cette situation regrétable m’impose hélas la rédaction de la présente lettre afin de vous signifier votre mise en demeure de régler cette somme. Vous disposez à cet effet d’un délai de 10 jours à compter de la date de réception du présent courrier pour procéder au paiement de la somme due dans son intégralité. 

Pour régulariser votre situation au plus vite, vous pouvez vous déplacer à mon cabinet d'orthophonie avec votre paiement (en chèque ou en espèces) ainsi que, si nécessaire, votre carte vitale.

En cas de circonstances vous empéchant un déplacement rapide, vous pouvez envoyer par courrier à destination de mon cabinet d'orthophonie le règlement par chèque, puis je vous retournerait les feuilles de soins à transmettre à la CPAM et/ou à votre complémentaire santé.

En cas de difficultés d'ordre financier, et pour vous éviter des poursuites, je suis bien entendu disposé à attendre le remboursement de la CPAM (ou de votre complémentaire santé) avant d'encaisser le paiement. Merci dans ce cas d'indiquer au dos du chèque la date d'encaissement souhaitée.

A défaut de réception de votre paiement dans les 10 jours à compter de la réception du présent courrier, je serais contraint de requérir à votre encontre une procédure en injonction de payer devant le tribunal administratif.
Votre médecin traitant, votre mutuelle ainsi que la CPAM en seront alors informés.

Dans l’attente de votre retour, je vous prie d’agréer, (Madame, Monsieur), l’expression de mes sentiments distingués.