OBJET : Demande de résiliation d'un prélèvement automatique
 

Madame, Monsieur,

Depuis le DATE, un prélèvement automatique d'un montant de XX euros est effectué chaque mois sur mon compte.

Numéro de compte bancaire concerné :

Par la présente lettre je vous informe qu'a partir du 12/02/2012 je ne souhaites plus autoriser ce prélevement automatique pour la raison suivante :
... ... ...

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.

NOM PRENOM

Fait à ... le 12/02/2012