OBJET : Annulation d'un prélèvement automatique

Madame, Monsieur,

Par la présente lettre, je vous demande l'annulation du prélèvement automatique effectué chaque trimestre/mois/semaine/... sur mon compte bancaire N°XXXX.

Vous trouverez ci-dessous les informations concernant ce prélèvement automatique :

- Date de début du prélèvement automatique : XXX
- Montant du prélèvement automatique: XXX euros
- Objet du prélèvement automatique: XXX

Je souhaite que cette annulation de prélèvement automatique prènne effet à partir du 24/05/2012.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de nos salutations distinguées.

NOM PRENOM

Fait le 24/05/2012 à XXX