OBJET : Demande de procuration bancaire

Madame, Monsieur,

Je soussigné NOM PRENOM, domicilié au ADRESSE POSTALE et titulaire du compte bancaire numéro XXX domicilié dans votre agence bancaire,

donne procuration à NOM PRENOM sur ce compte bancaire et l'autorise à réaliser toutes les opérations sur ce compte bancaire.

Vous en remerciant par avance, je vous prie de croire, Madame, en l'assurance de toute ma considération.

NOM PRENOM

Fait le 24/05/2012 à XXX